Modelo SHELL – Error Humano | CRM

Factores Humanos: se trata de un campo multidisciplinario dedicado a la optimización del rendimiento humano y la reducción del error en las operaciones aéreas, en este caso. Incorpora principios y conocimientos aportados por disciplinas tales como la psicología, ciencias de la conducta, bioingeniería y demás ciencias sociales. Se trata de la aplicación de todo ese bagaje de conocimientos al estudio de la interacción Hombre-Máquina. El concepto esta mas dirigido al trabajo en equipo que al ser humano como individuo.

Modelo Shell

Estos sistemas son necesarios porque el error debe ser entendido como parte normal de cualquier sistema donde el ser humano y la tecnología interactúen.

Su nombre (S.H.E.L.L.) se deriva de las letras iniciales de sus componentes: Software (soporte lógico, instrucciones, procedimientos, manuales, documentos, registros y listas de verificación), Hardware (infraestructura, máquinas, equipos, herramientas, tecnologías de información y comunicación), Enviroment (entorno, físico, psico-social, económico, polí­tico, regulatorio, organizacional, medio ambiental), Liveware Central (los aspectos de cada persona a nivel individual; sus competencias, sus emociones, sus motivaciones; lo mío) y Liveware Others (referido a los aspectos de las otras personas con las cuales se interactúa).

Con este sistema se pueden hacer 4 posibles interacciones:

  • L-S: la interralación de las personas con los sistemas lógicos y los procedimientos organizacionales, con los recursos no materiales como manuales, directivas internas, información deficiente o faltante.
  • L-E: la persona y los aspectos internos y externos del entorno de trabajo, la ergonomía en el medioambiente de cabina, el exceso de carga laboral producto de vuelos de largo alcance (presión atmosférica, ruidos, vibraciones, temperatura, aspectos meteorológicos, psico sociales y culturales, etc.), presiones gremiales, patronales, capacitación técnica, entre otros.
  • L-H: la persona y su relación con el uso de equipos, máquinas e instalaciones, documentos, sistemas de a bordo, inicio de operaciones cuando los sistemas o dispositivos están fuera de servicio.
  • L-L:  la persona y su interacción con otras personas, falencias den la comunicación entre diversos niveles de gestión, ejecución, utilización del idioma, falta de entrenamiento en CRM de las tripulaciones.
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El error humano: modelos, prevención y contramedidas

El error humano se cita como factor causal o contribuyente de la mayoría de los incidentes o accidentes de aviación. Cuando repasamos la historia de la aviación desde el enfoque del Factor Humano, vemos que el crecimiento se basó en el aprendizaje de los propios errores.

En el inicio, los errores se atribuían al diseño, los materiales, la restauración, etc. A medida que los diseños y materiales mejoraron, se comprobó que los accidentes seguían ocurriendo y el foco comenzó a centrarse en las falencias humanas (el factor humano) vinculadas a la operación de las aeronaves.

En ese entonces se creía que el error era evitable y por lo tanto se hablaba de Prevención de Accidentes (PREVAC). El método de análisis y aprendizaje de accidentes de aviación hasta aquí era RETROSPECTIVO, es decir que se basaba en una contradicción que era prevenir un accidente después que ocurrió, ya que se estudiaban los accidentes sucedidos para detectar errores y tratar de no volver a cometerlos.

Hasta ese momento, el factor humano era la causa del accidente, quien lo provocaba por acción, inacción, falta de entrenamiento, etc.

Con el correr del tiempo y la comprobación que los accidentes seguían ocurriendo, tomo fuerza el concepto que el error excedía a la máquina y al piloto y en cambio abarcaba a todo el sistema aeronáutico.

Fue entonces que el foco pasó a la Organización como sistema, siendo el factor humano solo un componente y comenzó a utilizarse un nuevo criterio que se basaba en “construir seguridad operacional”.

En resúmen vemos que desde los inicios de la aviación hasta el presente la industria mutó de CAUSAS TÉCNICAS a FACTORES HUMANOS para concluir en FACTORES ORGANIZACIONALES y llegar a la presente era que es la del SMS (Safety Management System) que significa el Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional.

La nueva visión ya no es PERSONAL (sobre el ser humano), sino SISTÉMICA. Entendiendo y aceptando esto la pregunta que surge naturalmente es: ¿es posible eliminar el error en un 100%?

La respuesta es sencilla: el error no puede eliminarse totalmente por ser parte constitutiva del ser humano.

A partir de este nuevo concepto concluimos que mientras el ser humano sea parte del sistema, la posibilidad de errar estará presente.

Por lo tanto la conclusión más importante a la que llegamos es:

El ERROR NO es la CAUSA

El ERROR ES la CONSECUENCIA

Pero…si el error es la consecuencia, ¿dónde esta la CAUSA? La CAUSA está en el SISTEMA, en la Organización, en toda la cadena que interviene.

Lo que demostró el trascurso del tiempo y la evolución del estudio del error es que puede PREVENIRSE – DETECTARSE – MITIGARSE  y en algunos casos ACEPTARSE (siempre que esté bajo control).

EL ERROR NO DESAPARECE NUNCA, SINO QUE DEJA DE SER CAUSA PARA PASAR A SER CONSECUENCIA.

Comprendiendo que el error no desaparece por completo comenzamos a hablar de Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional. Dentro de la gestión de seguridad encontramos 4 niveles:

  • PREDICTIVO: super eficiente, se trata de un sistema de observación directa.
  • PROACTIVO: muy eficiente, es un sistema directo que permite predecir mediante análisis qué errores pueden cometerse. Utiliza herramientas como por ejemplo reportes. Una característica FUNDAMENTAL del reporte en cualquier Organización es que DEBE ser anónimo, no punitivo. Este sistema permite adelantarse a lo que puede suceder y como se describe más adelante, utiliza el ciclo Deming (Edwards Deming) de mejora continua.
  • REACTIVO: es eficiente, pero reacciona ante un error activo o latente y se detecta a través de reportes de auditorías internas.
  • REACTIVO INSUFICIENTE: se basa en informes de incidentes o accidentes que ya sucedieron.

Los niveles de seguridad deseables para toda Organización se encuentran entre la aplicación de los sistemas Predictivo y Proactivo. Ambos requieren la COLABORACIÓN de los miembros mediante el uso de reportes.

Se puede resumir que las principales características del SMS son:

  • SISTEMÁTICO
  • PROACTIVO
  • EXPLÍCITO

El SMS necesita mitigar los riesgos para mantener el equilibrio Producción-Prevención.

A continuación se enumeraran una lista de las fuentes más comunes de errores humanos en la aviación:

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Según cuál sea su naturaleza o intención el error puede clasificarse como se muestra en el siguiente cuadro:

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De acuerdo a su intencionalidad:

Cuando no existe intención: es un ERROR. Es involuntario, un hecho sistémico que puede detectarse como un síntoma.

Clases de error:

  • Deslices o desaciertos son acciones no intencionales resultantes de una falta de atención apropiada provocada por distracciones, secuencias mal ordenadas o acciones mal coordinadas (p. ej., el piloto conocía la frecuencia correcta pero ingresó otra por error).
  • Lapsus son acciones no intencionales provocadas por una falla de memoria debida al olvido de una intención, la pérdida de un lugar o la omisión de aspectos previstos (p. ej., el piloto sabía que se necesitaba una declaración de altitud, pero sencillamente olvidó hacerla).
  • Equivocaciones/descuidos son acciones intencionales resultantes de errores de planificación sin una decisión deliberada de contravenir reglas o procedimientos establecidos (p. ej., el piloto al mando decide volar a un aeródromo de alternativa que tiene un pronóstico meteorológico aceptable pero que también tiene equipo terrestre de apoyo inadecuado para ese tipo de aeronave).

Los deslices y los lapsus son esencialmente respuestas condicionadas o automáticas, con poca o ninguna decisión consciente involucrada. Por otra parte, los descuidos y equivocaciones entrañan decisiones y evaluaciones deliberadas basadas en conocimiento, experiencia y modelos mentales que han funcionado bien en el pasado.

Cuando hay intención deliberada: es una VIOLACIÓN.

Las violaciones entrañan fallas de planificación intencionales, basadas a menudo en el conocimiento y en los modelos mentales adquiridos a través de la experiencia diaria, pero también entrañan una decisión deliberada de contravenir reglas o procedimientos establecidos pero no tienen por objeto general daño (p. ej., el piloto decide descender por debajo de los mínimos de aproximación prescritos o el controlador reduce la separación entre aeronaves por debajo de la norma).

Dentro de las Violaciones distinguimos dos tipos:

  • Violación habitual: es la que se comete a repetición.
  • Violación excepcional: es la que se comete para evitar un mal mayor (por ejemplo un accidente) pero sobre la cual se pide posteriormente una modificación en la Norma.

De acuerdo al momento en que se produce:

  • Errores latentes: son los que se pueden revertir y volver palpables y a partir de ahí, corregirlos.
  • Errores activos: son irreversibles (porque cuando se detectan ya se produjeron).

De acuerdo a las acciones ejecutadas:

Se treta de los errores humanos más orientado a las operaciones:

  • Error de procedimiento. Es un error no intencional que comprende deslices, lapsos o faltas en la ejecución de los reglamentos aeronáuticos o procedimientos de una compañía. La intención es correcta pero la ejecución es defectuosa. Se necesitan procedimientos escritos y declaración de intenciones de la tripulación para los errores de procedimiento.
  • Error de comunicación. Se trata de un error no intencional que constituye una comunicación errónea, un error de interpretación o una falta de comunicación de la información pertinente dentro de la tripulación de vuelo o entre ésta y un agente externo.
  • Error de aptitud. Se trata de un error no intencional que indica una falta de conocimientos o de pericia física.
  • Error operacional en la decisión. Es un error no intencional en la toma de decisiones que no está dirigida específicamente por la reglamentación aeronáutica o por los procedimientos de funcionamiento de la compañía, y que compromete innecesariamente la seguridad operacional.
  • Error intencional de incumplimiento. Constituye una desviación voluntaria con respecto al reglamento aeronáutico o a los procedimientos del explotador. Si la tripulación está sometida a una pesada carga de trabajo o comete el error sólo una vez, probablemente se trate de un error de procedimiento. No obstante, si la tripulación comete el mismo error reiteradamente, o es un error de complacencia, entonces se trata de un incumplimiento intencional (es decir una violación o transgresión).

Las condiciones que producen errores son: las superficies irregulares  (en el modelo SHELL) de los diversos bloques del modelo indican los ajustes imperfectos entre los humanos y otros elementos del modelo. Así pues, en cada interfaz del modelo SHELL existe la posibilidad de iniciar o exacerbar errores. Por ejemplo:

  • En la interfaz elemento humano-soporte físico, las perillas y palancas inadecuadamente ubicadas o sin la codificación correcta pueden crear confusión, conduciendo a deslices.
  • En la interfaz elemento humano-soporte lógico, pueden ocurrir demoras y errores al buscar información vital a partir de documentos y cartas confusos, equívocos o excesivamente abigarrados, conduciendo a deslices y equivocaciones.

Las condiciones que producen violaciones/transgresiones no se comprenden tan fácilmente como los factores que producen errores. A continuación se indican algunos ejemplos de condiciones que producen violaciones:

  • Objetivos conflictivos (p. Ej., servicio a tiempo o conservación de combustible a expensas de la seguridad operacional);
  • Presiones de trabajo de la compañía (p. Ej., “si no puede hacer la tarea, contrataré a alguien que pueda”);
  • Presiones autoinducidas y de colegas (p. Ej., “el comandante anterior lo hizo bien, entonces también puedo yo”);
  • Conflictos entre trabajadores y la administración;
  • Supervisión y verificación deficientes;
  • Normas inapropiadas (p. Ej., aceptación de prácticas no seguras por parte de los colegas);
  • Percepción errónea de los riesgos;
  • Indiferencia administrativa percibida (p. Ej., entendimiento tácito de que resulta aceptable soslayar las reglas);
  • Creer que “a mí no pueden sucederme accidentes”;
  • Reglas poco claras o carentes de sentido;
  • Cultura de “puedo hacerlo” que requiere soslayar las reglas.

Dentro de los Errores, encontramos también las Amenazas, que son sucesos que se encuentran fuera del alcance del operador de primera línea y que incrementan la complejidad de las operaciones, obligando a realizar acciones que conduzcan a mantener los márgenes de seguridad.

Si detecto una amenaza a tiempo, puedo PREPARARME y regresar a una operación segura.

Si en cambio, no la detecto e incurro en el error DEBO REPARARLA para poder regresar a la operación segura.

Si no detecto la amenaza e incurro en el error sin repararlo, DEBO RECUPERAR el control de la situación para poder volver a una operación segura. 

Clasificación de errores:

  • Errores de Observación = Percepción
  • Errores de Interpretación = Procesamiento
  • Errores de Planificación = Procesamiento
  • Errores de Ejecución = Proyección

GERENCIAMIENTO DE AMENAZAS Y ERRORES

Los errores son inherentes a la condición humana, por lo tanto suelen ocurrir en casi todas las tareas que realizamos.

Es de suma importancia desmitificar la idea instalada acerca que el error se puede eliminar totalmente de la actividad humana.

Que cometamos errores no significa indefectiblemente que las consecuencias que se producen sean adversas. Normalmente, los errores se identifican y corrigen antes de que produzcan resultados no deseados. En  la medida en que los errores son normales en el comportamiento humano, la eliminación total del error humano no sería un objetivo realista. Entonces el reto no consiste solamente en evitar errores sino en aprender a gestionar en condiciones de seguridad los errores que ocurran.

El control del error humano requiere dos enfoques diferentes. El primer enfoque consiste en minimizar la probabilidad de que surjan errores asegurando elevados niveles de competencia, diseñando controles que se adapten a las características humanas, proporcionando listas de verificación, procedimientos manuales, mapas, cartas y SOP adecuados y reduciendo el ruido, la vibración, etc. Los programas de instrucción dirigidos a aumentar la cooperación y comunicación entre los miembros de la tripulación también reducirán la probabilidad de errores.

El segundo enfoque consiste en reducir las consecuencias de cualquier error mediante una vigilancia horizontal y la cooperación de la tripulación. El diseño de equipo que haga reversibles los errores y equipo que vigile o complemente y apoye la actuación humana también contribuye a limitar los errores y sus Consecuencias.

A continuación se analizan brevemente tres estrategias para la prevención de errores, que constituye realmente una forma de mitigación de riesgos. Estas estrategias se aplican a las operaciones de vuelo,  control de tránsito aéreo y mantenimiento de aeronaves.

  • Reducción de errores. Estas estrategias se dirigen a intervenir directamente en la fuente del propio error, reduciendo o eliminando los factores que contribuyen al mismo. Procuran mejorar la fiabilidad de las tareas eliminando cualquier condición adversa que pueda aumentar el riesgo de error y son las estrategias más comúnmente utilizadas.
  • Captación de errores. Esta estrategia supone que el error ya se ha cometido. La intención es “captar” el error antes de que se sientan las consecuencias adversas del mismo.
  • Las estrategias de captación de errores comprenden la inspección, verificación o ensayos después de realizada la tarea.
  • Tolerancia al error. Esta estrategia se refiere a la capacidad de un sistema para aceptar un error sin consecuencias graves.

La respuesta al error puede ser atraparlo (es decir contenerlo corrigiéndolo), exacerbarlo, o, en forma intencional o no intencional, no responder al mismo. El resultado de esta respuesta inicial puede no tener consecuencias, puede crear o perpetuar una condición insegura o no deseada, o puede conducir a un error adicional, si la condición insegura o indeseable persiste, la tripulación puede todavía adoptar medidas para mitigar la situación (mediante su reducción o eliminación), puede adoptar medidas que exacerben sus consecuencias o puede seguir sin responder al error.

Los resultados posibles son que se logra con éxito la recuperación respecto del error, que la condición de inseguridad persista y conduzca a un incidente o un accidente o que se cometan otros errores reiniciando el ciclo de gestión de errores.

Una forma sumamente efectiva en la gestión del error es la aplicación del Ciclo Deming:

Debe su nombre al profesor y estadístico William E. Deming y es un método orientado al logro de los objetivos propuestos.

Se utiliza en la gestión de calidad y mejora continua y es efectivo cuando se centra en la búsqueda de soluciones a problemas específicos y el alcance de la optimización de procesos.

Esta compuesto de cuatro fases:

1.- PLANIFICAR: esta fase es el comienzo del ciclo y comprende el análisis de la situación y la detección los ítems que requieran ser mejorados. Una vez determinado esto, se establecen los objetivos que se quieren alcanzar. Los requisitos para completar esta fase son:recopilar datos, proponer ideas, establecer los objetivos y definir las acciones y los tiempos para lograr los resultados.

2.- HACER: en esta fase se implementa el plan ha elaborado en la Fase 1 para alcanzar las mejoras propuestas. Consiste en:dirigir, organizar y asignar los recursos correspondientes junto con la distribución de responsabilidades para la ejecución.

3.- VERIFICAR: esta es la fase en la que se verifica el avance en la dirección correcta y se hacen las valoraciones necesarias en el sistema de evaluación. Lo más importante de esta etapa es determinar si se está cumpliendo con los objetivos para saber si están alcanzando las mejoras o no. Requiere evaluar el plan, monitorear su implementación y dejar documentada la información con las conclusiones obtenidas.

4.- ACTUAR: aquí se analizan los resultados obtenidos en la fase de verificación y se los compara con los objetivos fijados al inicio para determinar si se cumplieron o si es necesario realizar cambios y ejecutarlos.

La información resultante se utilizará para elaborar el siguiente plan. No olvidemos que es un ciclo de revisión constante: una vez que se termina la etapa final, se debe volver a la primera y repetir nuevamente. Por ello las actividades son evaluadas periódicamente, para poder incorporar nuevas mejoras.

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CRM (Crew Resource Management)

El Gerenciamiento o Gestión de los Recursos (CRM) es la aplicación de los conceptos de Gerenciamiento modernos tanto en las cabinas de pilotaje, como en la de pasajeros y en el resto de las actividades operativas. De allí es que la designación original “Cockpit Resource Managment” haya cambiado a “Crew Resource Managment”, que incluye al personal de cabina, mantenimiento, torre de control, despacho, etc y que haya evolucionado hasta el concepto actual “Corporate or Company Resource Management” que comprende a la Compañía u Organización completa, incluídos niveles gerenciales y Organismos Normatizadores..

El Objetivo del entrenamiento en CRM es lograr la prevención de accidentes maximizando el rendimiento de las tripulaciones a través del logro de una mejor coordinación entre todos los tripulantes (de abordo y de tierra).

Las claves de la efectividad del entrenamiento en CRM es que se base y se pueda comprobar que se cumple, entre otros, con los siguientes elementos:

  • Focalización en las tripulaciones entendiéndolas como equipos de trabajo, en lugar de un grupo de tripulantes.
  • Énfasis puesto en el trabajo en equipo y en la manera que cada integrante colabora como tal.
  • Asegurarse que los integrantes asimilen y practiquen las técnicas en las que se basa el liderazgo efectivo y la participación en un equipo de trabajo sinérgico que permita que con el entrenamiento puedan ejercer sus roles habituales pero adquieran la sinergia de poder actuar en reemplazo de otro en situaciones determinadas y específicas.
  • Inclusión en las prácticas de las actitudes y conductas normales y habituales que la operación rutinaria requiere, para que en situaciones de carga de trabajo máximas o de emergencia no necesiten recordar cómo era la técnica de CRM en teoría, sino que la ejecuten espontáneamente, fruto de que dicha técnica haya pasado por la emoción y por lo tanto por el cuerpo, en las etapas de entrenamiento.

En la actualidad, los programas de CRM incluyen diferentes módulos que abordan conceptos clave a partir de un diseño que contempla tres grandes áreas de trabajo:

  • Command: comando y dirección, procesos de comunicación y toma de decisiones
  • Leadership: liderazgo, clima de trabajo y gestión del equipo
  • Resource Management: gestión de recursos, carga de trabajo y análisis de la situación.

El CRM trabaja dentro de la tipología tripartita de contenidos, que son:

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Desarrollo del CRM

El CRM evolucinó a través de diferentes etapas con características propias. Siguiendo a Helmreich (2006) y Marshall (2010), podemos distinguir seis grandes etapas en el desarrollo de los programas de formación en CRM, cada de ellas basada en los éxitos y lecciones aprendidas de la anterior.

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  • Primera Generación: Gestión de Recursos de Cabina (Cockpit Resource Management)

La empresa United Airlines implementó el primer programa CRM en la aviación comercial. Aquel programa pionero fue desarrollado con base en un estudio de dos psicólogos. Así fue como el trabajo que realizaron Robert Blake y Jane Mouton, formulado con base en cinco tipos de combinaciones de liderazgo, se tradujo en una herramienta para la industria aeronáutica.

De ese modo se implantó el primer concepto de CRM como Gestión de los Recursos de Cabina. Los primeros programas implementados por los operadores apuntaban a propiciar cambios en los “estilos” o hábitos individuales, como también en la adaptación de comportamientos a las necesidades operacionales. Básicamente, esta primera generación de CRM buscaba compatibilizar las tripulaciones para la función operacional, reducir las conductas autoritarias, entre otras medidas.

  • Segunda Generación: Gestión de los Recursos de la tripulación (Crew Resource Management)

La “C” de “Cockpit” en esta fase pasó a ser “C” de “Crew”. 

Esta segunda etapa evolutiva centró su atención en la gestión y mejora directa de la interrelación humana en el contexto operacional. No sólo se contemplaban determinados patrones de conducta, sino que se incluyeron los criterios y procesos en la toma de decisiones, entre otros aspectos de importancia para la seguridad. 

Como hitos de la segunda generación del CRM, deben marcarse los siguientes conceptos destacados:

  • Noción de la conciencia situacional.
  • Estilos de liderazgo.
  • Comunicación efectiva y asertiva en la cabina de vuelo.
  • Roles en las tomas de decisión.

A partir de la segunda generación, el concepto de entrenamiento en CRM fue difundido en la gran mayoría de los operadores aéreos. Esta implementación permitió también realizar un proceso de validación “en servicio\” de los conceptos, hecho que, indudablemente, propició al advenimiento de una tercera generación.

  • Tercera Generación: Los programas de entrenamiento en CRM extienden su alcance

Se abrieron necesariamente los conceptos de entrenamiento al resto de los actores del sistema aeronáutico: despacho operacional, control del tránsito aéreo y aeronavegabilidad. Por ejemplo, en el área técnica comenzaron a desarrollarse los programas MRM (Maintenance Resource Management).

Entre los cambios más significativos, pueden mencionarse los siguientes:

  • Entrenamientos conjuntos en simulador de vuelo.
  • Entrenamiento en escenarios más realistas.
  • Desarrollo de los programas “Entrenamiento en simulador orientado a la misión (MOST)”, aplicado a las operaciones aéreas en el ámbito de las fuerzas armadas.
  • Cuarta Generación: Integración del CRM a las operaciones de Vuelo.

Se trató de una imposición regulatoria de parte de la Administración Federal de Aviación (FAA) estadounidense, mediante la incorporación del Programa de Recertificación de Pilotos de Líneas Aéreas, que incorporaba los criterios de CRM para todas las operaciones.

Una de las particularidades más destacadas de este programa es que se facultaba a los operadores aéreos para desarrollar contenidos especiales, de acuerdo con las especificidades de sus operaciones, rutas, destinos, flota, etcétera. Y como contrapartida de la flexibilización de currícula y contenidos, se obligó a los operadores a desarrollar programas con entrenamiento inicial y recurrente en CRM.

  • Quinta Generación: Gestión y normalización del error

Tomó como base los planteos y pensamientos expuestos por el psicólogo y especialista en industrias de alto riesgo James Reason. El CRM ya contempla los conceptos de falla activa, condiciones latentes y defensas.

Es decir, de la primogénita cadena de errores, con un pensamiento o fundamento lineal “causa raíz” como base de la problemática, evolucionó a comprender la situación donde existen precursores sistémicos latentes, que se materializan a través de fallas activas, cuya contención se logra a través de las defensas o barreras que haya desarrollado el sistema.

  • Sexta Generación: La gestión del error y la amenaza propia del ámbito de operación. Situación actual del CRM.

Siguiendo a Helmreich (2006) y Marshall (2010), podemos afirmar que nos encontramos dentro de lo que ya se conoce como sexta generación de los programas de entrenamiento en CRM, que surge como lógica continuación de la generación anterior y refleja el hecho de que las tripulaciones aéreas ya no sólo deben enfrentarse al error humano dentro de la cabina, sino también gestionar las amenazas externas provenientes del ámbito de operación (Helmreich, 2006). La característica fundamental de esta etapa es que se tiene una conciencia mayor de aquellos riesgos contextuales que deben ser manejados. Las tripulaciones de vuelo deben ahora enfrentarse también a las amenazas a la seguridad de vuelo que surgen del entorno de trabajo en su conjunto, esto es, aquellas que provienen del entorno operativo (por ejemplo, un cálculo erróneo de combustible a la hora de repostar el avión por parte del personal de la aerolínea o un error de comunicación por parte del controlador de tráfico aéreo).

Como consecuencia de esto, el foco de atención ya no está puesto de forma unitaria en el piloto (como en los entrenamientos de primera generación), ni en la tripulación (propio de las generaciones segunda y posteriores), ni sólo en el entrenamiento específico en el uso de la automatización y el papel del liderazgo de los comandantes de aeronave (destacado en la tercera generación), ni siquiera únicamente en el enfoque de la gestión del error (de la quinta generación), que reforzaba el enfoque formativo de la A.Q.P. de la cuarta generación, sino que la gestión de la amenaza y con ello de la seguridad abarca un campo mucho más amplio, aquel en el que se desarrollan las operaciones aéreas.

Por ello, en la actualidad, la metodología CRM tiene como objetivo no sólo eliminar, frenar o mitigar los errores, sino también identificar y hacer frente a las amenazas sistémicas a la seguridad que se presentan en un mundo tan complejo como es el de la aviación. El salto cualitativo que se produce entre la quinta y la sexta generación es la toma de conciencia de un nuevo aspecto, la amenaza externa, que supone nuevos retos y desafíos para la ciencia psicológica aplicada a la aviación.

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