La aviación es un área que emplea alta tecnología para la resolución de la mayoría de los problemas operacionales, pero a pesar de ello debemos tener en cuenta que en tres de cada cuatro accidentes la causa principal es el error humano. Y debemos entender al error humano como una falla en la actuación de un individuo sano y can las calificaciones apropiadas para la tarea que estaba desarrollando.
Debemos comprender las capacidades y limitaciones humanas, así como su comportamiento dentro de un contexto operacional para comprender la gestión de la seguridad operacional. Los orígenes de la mayoría de los accidentes tienen su raíz en defectos del equipamiento o en una mala operación de los mismos.
El humano representa la parte más flexible y adaptable del sistema aeronáutico, puesto que es en donde descansan todos aquellos asuntos que de una u otra forma no pueden ser cubiertos con la tecnología. Y a su vez es la parte más vulnerable del sistema, puesto que es fácilmente influenciable por innumerables factores de toda índole.
En la evolución de la seguridad operacional, el error humano ha pasado de ser la causa principal de los accidentes a una consecuencia del desempeño del sistema. Es decir, cuando hablamos de seguridad operacional ya no nos limitamos e identificar al error humano como causa de un accidente, puesto que eso sería simplemente evaluar qué parte del sistema falló. Los nuevos enfoques de seguridad operacional se centran en averiguar por qué falló el sistema.
Todo lo relativo a seguridad operacional y su gestión busca encontrar formas de prevenir los errores humanos y de reducir al mínimo las consecuencias perjudiciales de los que inevitablemente ocurrirán. Para ello es necesario comprender el contexto en el cual se desarrollan las operaciones y donde las personas actúan y cometen errores.
Evaluar la complejidad que representa el sistema aeronáutico en su totalidad es una tarea que demanda infinidad de estudios. Para lograr visualizar los factores y condiciones que se interrelacionan se emplean diferentes modelos.
El modelo SHELL se centra en el factor humano dentro del sistema y trabaja sobre las interrelaciones que este tiene con las máquinas y el entorno de trabajo. Su nombre deriva de las iniciales en idioma inglés de los componentes del sistema:
Las Personas en lugar de trabajo (L): En el centro del modelo se encuentran las personas que efectúan las operaciones. Las personas no tienen el mismo nivel de estandarización que las máquinas, es por ello que los bodes no son simples ni rectos, es una forma gráfica de demostrar que las personas son actúan de diversas maneras y que deben ajustarse cuidadosamente todos los componentes del sistema para evitar tensiones y errores.
A su vez, la actuación de las personas se encuentra sujetas a diversos factores que modifican de una u otra manera el comportamiento. Estos factores pueden ser:
Entendiendo a la persona y sus circunstancias como eje central del modelo SHEL, lo siguiente es evaluar la interrelación de este con los demás componentes del sistema:
De esta forma el modelo SHELL nos permite en forma ordenada identificar y establecer los diversos factores que afectan a las personas dentro del ambiente aeronáutico. Estos factores ejercen su influencia en el personal y generan los errores humanos, los cuales veremos con mayor detalle a continuación.
El modelo SHELL nos permite ver el amplio contexto en el que los humanos cometemos errores. A menudo el personal competente comete errores y debemos comprender que son algo natural en prácticamente toda actividad. Debemos aceptarlo como algo normal en todo sistema en el cual hay una interfaz entre humanos y tecnología “Errar es humano”.
El ambiente aeronáutico, al estar íntimamente relacionado con la tecnología, es un ambiente más que propicio para que se generen errores. Comprender cómo personas normales cometen errores es fundamental para la gestión de la seguridad operacional. Puesto que es la única forma para evaluar y aplicar medidas eficaces para reducir al mínimo los efectos de los errores humanos.
Aunque no se puede evitar la totalidad de los errores, pueden minimizarse aplicando mejores tecnologías, instrucción, procedimientos, etc. También la cultura de las organizaciones, diseño de los equipos, procedimientos y la propia sociedad tiene su influencia en las personas y contribuyen o previenen los errores.
Tipos de errores:
Los errores pueden producirse en la etapa de planificación o durante la ejecución del plan. Los de planificación conducen a equivocaciones, ya sea porque la persona sigue un procedimiento equivocado al tratar de resolver un problema o porque elabora un plan ineficaz para hacer frente a una situación determinada. A su vez durante la ejecución de un plan puede distinguirse entre descuidos (acciones que no se ejecutaron como estaban planeadas) y lapsus (fallas de memoria, no necesariamente evidentes para quien las sufre).
Errores de planificación: Al momento de resolver un problema, siempre vamos a recurrir a un conjunto de medidas que sean conocidas y ya hayan brindado soluciones ante problemas iguales o similares (SOP, reglas empíricas, etc.). Estas equivocaciones pueden ocurrir de dos maneras:
Cuando una persona debe resolver un problema y no tiene una solución basada en una experiencia previa o en la instrucción que recibió, deberá aplicar su experiencia y conocimientos personales para resolver la situación. Esto indudablemente tomará más tiempo debido a que requerirá un proceso de razonamiento y se incrementará la posibilidad de error, sea por falta de conocimientos o por un proceso equivocado de razonamiento. Mientras mayor sea la carga de trabajo y menor el tiempo de respuesta, la posibilidad de error se incrementará.
Errores de ejecución: El personal experimentado y competente tiende a realizar las acciones en forma repetitiva y de un modo automático. Durante la ejecución los descuidos y los lapsus provienen de:
Errores y violaciones: Al igual que los errores, las violaciones pueden conducir a una falla en el sistema y generar una situación peligrosa. La diferencia reside en la intención.
Algunas violaciones son consecuencia de buscar soluciones poco realistas y con procedimientos deficientes. Es necesario identificar estas situaciones y notificarlas rápidamente para corregirlas. No deberían tolerarse ningún tipo de violaciones, pero suele ocurrir que la cultura de la organización suele ir en detrimento de esta premisa.
Hasta ahora hemos visto cómo el factor humano es uno de los factores que contribuyen a un accidente, el más flexible y a la vez vulnerable. También hemos analizado la interrelación del factor humano con el resto de los factores dentro del sistema aeronáutico y cómo estos factores contribuyen al error humano, el cuál es natural del hombre.
A continuación veremos la secuencia de eventos que determinan un accidente, puesto que un solo error o factor por sí mismo es incapaz de producir un accidente pero necesario en conjunto con otras fallas del sistema para que se produzca un siniestro.
Es sistema aeronáutico es un sistema sociotécnico complejo que requiere gran precisión en las coordinaciones de sus elementos humanos y técnicos para funcionar. En su diseño cuenta con complejas defensas de seguridad apoyadas en la tecnología. Esto hace que con la ayuda de los avances tecnológicos, cada vez sea más improbable que un error humano produzca fallas en el sistema de seguridad. Las fallas se orientan en su mayor parte a la toma de decisiones en las esferas de dirección, en donde se efectúa la distribución de los recursos y se debe elegir entre apoyar los objetivos de producción o los objetivos de seguridad.
Las fallas pueden clasificarse según su repercusión sobre el sistema sea inmediata o se prolongue en el tiempo:
Están presentes mucho antes del accidente y normalmente surgen de personal que se encuentra ajeno en tiempo y espacio a la operación, normalmente los responsables de toma de decisiones o quiénes elaboran las normas y reglamentos.
Los sistemas de seguridad deben orientarse a ubicar y eliminar las fallas latentes del sistema. Las fallas activas son en la mayoría de los casos el resultado de estas.
Las fallas latentes en la toma de decisiones pueden tomar varias formas y estar afectadas normalmente por falta de recursos o falta de conocimientos.
James Reason fue quién estudió y publicó gran parte de la bibliografía de lo que conocemos como Complete Resources Management (CRM). Y el gráfico precedente es conocido como “las ventanas de Reason”, en las cuales se pueden identificar las fallas latentes y activas en las distintas esferas de trabajo de la organización aeronáutica y cómo estas en conjunto forman una cadena de eventos que se compagina para llegar a un accidente si fallan todas las defensas del sistema. A la vez este mismo gráfico permite buscar las defensas para identificar la fallas latentes y minimizar la posibilidad de ocurrencia de los errores, lo que llamamos “Gestión del Riesgo”.
Elementos básicos de un accidente relacionado con la organización.
En el gráfico anterior, también diseñado por James Reason se muestra cómo los errores y violaciones pueden producirse en todos los aspectos del sistema aeronáutico de diferentes formas y en conjunto alcanzar la situación peligrosa en la cual han fallado las defensas y que finalmente deriva en un accidente.
De esta forma hemos visto en forma resumida como el sistema aeronáutico es esencialmente un sistema sociotécnico muy complejo, en el cual interactúa el factor humano como el elemento más flexible y vulnerable que comete errores por su naturaleza. También vimos que un error por sí mismo no provoca un accidente, sino que un accidente se produce por una cadena de eventos (errores y violaciones) causados por fallas latentes y activas en el sistema de seguridad.
Evaluamos que las fallas latentes son las más dañinas al momento de provocarse la cadena de accidentes. Y que las mismas normalmente tienen su origen en la esfera de toma de decisiones y gestión de operaciones de la organización, lo cual nos permite comprender la importancia que tienen las reglamentaciones y procedimientos dentro de la organización aeronáutica y la necesidad imperiosa de que todo el personal operativo los conozca y respete.
Conociendo el ambiente externo que afecta los individuos y el sistema al que pertenecen, nos enfocaremos más particularmente en la persona y cuales son las causas por las cuales cometen errores (fallas activas).
Debemos comprender que la capacidad de cada ser humano para soportar tensiones nerviosas o estrés es diferente frente a situaciones excepcionales o a los efectos de una actividad tan compleja como es la aeronáutica. Cada individuo tiene un límite diferente, y sobrepasado este puede perder el control de sus funciones personales.
Un alarma en vuelo, sumada a condiciones meteorológicas desfavorables o defectos de los servicios terrestres puede generar una carga de trabajo por encima de la normal, exceder el límite de resistencia del tripulante y dar lugar a un error o cadena de errores.
Factores Fisiológicos: Factores que afectan los procesos internos del cuerpo y pueden comprometer la capacidad física o cognitiva de una persona (falta de oxígeno, enfermedades, estrés, tabaco, drogas, etc.).
Percepción: Las personas mantienen la relación con el medio que los rodea a través de su capacidad de percepción, lo que logra a través de sus sentidos.
Juicio: Surge a raíz de la experiencia, instrucción y adiestramiento, en relación con la percepción de los sentidos brindará en forma consciente y subconsciente a evaluación de la situación. Esto se denomina Conciencia Situacional y es lo que permite tomar las medidas adecuadas para resolver las situaciones.
Las personas no pueden observar constantemente todos los detalles que lo rodean en forma permanente, puesto que esto requeriría un esfuerzo extremo y conllevaría a la fatiga. Es por ello que las personas adiestradas solo identifican los hechos más destacados de su entorno y se mantienen alertas en forma continua (consciente o inconscientemente) para la percepción de inmediata de cambios en las condiciones de vuelo u operación.
Quienes no se encuentran adiestrados adecuadamente prestan atención a detalles de poca relevancia, fatigándose rápidamente y perdiendo la capacidad de identificar y actuar oportunamente ante problemas más significativos.
Por ello no basta con clasificar los errores sin efectuar la relación con los factores que afectan la aptitud y actuación al momento de una situación peligrosa.
Funcionamiento neuromuscular: Una vez que la persona logra la adecuada conciencia situacional ante un problema, debe decidir y actuar rápidamente. Para ello requiere actividades musculares oportunas y coordinadas. Cada acción debe tener un permanente control y retroalimentación, lo cual se logra a través de la percepción de los movimientos y al constante ajuste frente a las circunstancias.
Esto requiere un importante grado de atención, el cual deberá lograrse a través de la instrucción y el adiestramiento, para obtener como resultado los niveles de atención en forma subconsciente. Lo que a su vez demandará que las personas tengan la aptitud física y mental en condiciones óptimas para efectuar la actividad en forma segura.
Esta adaptación no se logra en forma inmediata y depende de factores psicológicos como el carácter, temperamento, dominio de si mismo y emociones, los cuales también se reflejan en las funcione físicas.
Factores fisiológicos que afectan las capacidades: Existen condiciones propias del ambiente aeronáutico que pueden afectar las capacidades fisiológicas del personal, algunas en forma leve y otras pueden constituirse en emergencias.
Hipoxia: Es una condición que puede llevar a la muerte y a la cual el cerebro es particularmente vulnerable, por lo que cualquier falla en las funciones cerebrales guía hacia errores que pueden ser potencialmente fatales. La hipoxia puede presentarse de diferentes formas según las causales (hipóxica, hiperémica, histotóxica, estancada).
Los síntomas de la hipoxia varían en cada individuo y la forma de identificarlos es efectuándose un estudio en una cámara hipobárica. Es de gran importancia que cada tripulante que cumpla funciones a bordo de una aeronave sea capaz de reconocer sus síntomas, puesto que identificar a tiempo esta condición es primordial para poder tomar las acciones correspondientes en forma oportuna.
Unos de los primeros y más notorios síntomas de la hipoxia son la euforia y la despreocupación, lo cual la hace más peligrosa aún. Otros síntomas comunes son:
A medida que la hipoxia se agrava, el campo visual se achica y cada vez dificulta más la lectura de los instrumentos.
La forma de resolver la situación es descender a una altitud en la cual los niveles de oxígeno sean mayores.
La mejor respuesta ante la hiperventilación es respirar normalmente. Respirar en una bolsa cerrada ayuda a recuperar la situación.
Problemas del oído medio y de los senos nasales: Durante los ascensos y descensos los gases atrapados en las cavidades del cuerpo se expanden y contraen generando dolor en el oído y los senos nasales, incluso puede llegar a ocasionar pérdida temporal del oído.
Una maniobra para reducir esta condición dolorosa es tapar la nariz, cerrar la boca y soplar suavemente hasta descomprimir los oídos. Esta maniobra no será posible si la persona está congestionada o tiene un infección en el oído. También ayuda a aliviar la condición efectuar los ascensos y descensos con un régimen menor.
Ilusiones y desorientación espacial: La desorientación espacial es la pérdida de orientación respecto a la posición, actitud o movimientos de la aeronave en el espacio. El cuerpo utiliza tres sistemas integrados para orientarse en el espacio.Si los tres envían la misma información el cerebro interpreta correctamente su ubicación, pero al faltar uno o dos de los tres sistemas la interpretación puede ser errónea.
Sistema vestibular: El sistema vestibular se encuentra en el oído interno y le brinda información al cerebro de la posición del cuerpo en relación a tres conductos semicirculares con diferencia de 90° entre ellos y un líquido que actúa sobre una serie de pelos finos que envían la señal de posición al cerebro a través del nervio vestibular.
Sistema somatosensorial: El sistema somatosensorial relaciona las señales de los músculos, articulaciones y la piel en relación con la fuerza de gravedad para enviar información de posición al cerebro. Este sistema es poco confiable al estar afectado por las fuerzas de aceleración comunes en una aeronave, por lo que si no está acompañado por la información de los otros dos sistemas genera confusión.
La información que brinda este sistema puede dar falsas sensaciones en ausencia de la vista y con presencia de turbulencia, virajes en ascenso o descoordinados. Los pilotos tendrán la sensación de que son desplazados de lado.
Sistema Visual: La lectura inadecuada de los instrumentos es una importante causa de error. Al igual que la falta de contraste, brillantes, perspectiva, color, etc. pueden contribuir a que se juzgue mal el tamaño, distancia y altitud de los objetos. Las condiciones desfavorables de visibilidad y referencias inadecuadas de los instrumentos pueden llevar a ilusiones y errores de juicio u orientación.
Las ilusiones visuales son particularmente peligrosas, debido a que las personas confían en lo que ven sus ojos. Las más comunes son:
Factores Psicológicos: Los errores están relacionados con la aptitud física de las personas y dependen de cómo se adapten al sistema y ambientes aeronáuticos, a las nuevas experiencias de espacio y velocidad.
La inteligencia, carácter, motivo, interés, tensión psíquica, ansiedad, temperamento y emotividad se pueden observar durante las fases de instrucción del personal y en el examen psicofísico necesario para la actividad.
En la aptitud mental pueden influir la experiencia, la aptitud física, la disposición temporal y las condiciones particulares del vuelo (exigencias). En condiciones de tensión, fatiga o en un ambiente desfavorable, primero se deteriorarán las funciones más complejas e incluso puede ocurrir que la persona no identifique que está perdiendo sus facultades.
Enfermedad por movimiento: Se produce en las personas que no están acostumbradas a la actividad de vuelo al recibir señales confusas de los sistemas del equilibrio vistos anteriormente, las cuales sumadas al estrés y ansiedad producen malestar general, nausea, sudor y vómitos.
Estrés: El estrés es la respuesta del cuerpo a las demandas físicas y psicológicas que se le imponen, provoca la liberación de hormonas n el torrente sanguíneo que incrementan los niveles de atención y fuerza muscular.
El término estresor refiere a las causas que provocan es estrés, entre ellas podemos mencionar los físicos como el ruido o las vibraciones y los psicológicos como la fatiga o los problemas personales.
El estrés puede ser de corto plazo, como el que se produce en respuesta a una situación peligrosa (antes de una pelea o en una emergencia), o de largo plazo (estrés crónico). Este no puede ser tolerado por el cuerpo y produce una disminución abrupta en las capacidades de la persona, haciéndola insegura para la actividad.
Fatiga: Frecuentemente se la asocia con los errores humanos. Algunos de sus efectos incluyen la degradación de atención, concentración, coordinación y capacidad de comunicarse. Afecta de manera importante la capacidad de toma de decisiones.
Se produce por falta de sueño, ejercicio o carga de trabajo. Si se sostiene este nivel de actividad puede derivar en la fatiga mental, la cual requiere un mayor tiempo de recuperación.
Al igual que el estrés, la fatiga puede ser momentánea o crónica. La momentánea es el cansancio que sufrimos luego de un día atareado y se recupera con ocho horas de descanso. Este tipo de fatiga tiene dos efectos notorios en las performances del piloto:
Algunas de las causas que provocan fatiga momentánea son:
El estrés de corto plazo produce que el cuerpo se prepare y responda con mayo eficiencia durante un lapso determinado hasta agotar la energía disponible en el cuerpo. Posterior a este lapso sobreviene una fatiga generalizada y severa, la cual puede recuperarse con descanso y una dieta adecuada.
La fatiga crónica es la que se produce durante un tiempo prolongado y normalmente tiene sus raíces en causas psicológicas. No puede recuperarse con descanso y dieta, sino que habitualmente requiere la ayuda de profesionales. Puede identificarse por sueño, irritabilidad, cansancio, dolores de cabeza, taquicardias, etc.
Deshidratación y golpes de calor: La deshidratación es la falta de agua en el cuerpo, se produce por demasiado calor en la cabina, condiciones de humedad o bebidas diuréticas. Una de los principales indicios es la fatiga, debilidad, dolor de cabeza, etc. y afecta la capacidad mental de las personas.
La mejor forma de prevenirla es tomar al menos dos litros de agua diarios.
Los golpes de calor se producen cuando el cuerpo es incapaz de mantener la temperatura, si bien sus síntomas son similares a los de la deshidratación, es conocida por ser evidente al momento del colapso total (pérdida del conocimiento). Se previene utilizando ropa adecuada en zonas calurosas y bebiendo agua.
En este capítulo hemos en una forma resumida como el sistema aeronáutico es esencialmente un sistema sociotécnico muy complejo, en el cual el factor humano se desempeña y comete errores, los cuales son comunes a su naturaleza. Estos errores (fallas activas) por si mismos no provocan accidentes, pero si se suman a las fallas latentes del sistema pueden desencadenar eventos que resulten en situaciones peligrosas y potenciales accidentes.
Finalmente profundizamos en el error humano y en los factores fisiológicos y psicológicos que causan los errores.
Debemos comprender que estos contenidos son resumidos y que se encuentran en permanente evolución, por lo cual es necesario actualizarse y repasar constantemente lo concerniente a los factores humanos y su relación con la seguridad operacional.