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Comité de Prevención de Accidentes

Organización, Funciones y Responsabilidades

En nuestro país, la Administración Nacional de Aviación Civil – ANAC ha establecido una organización que se encarga de todos los aspectos relacionados con la Prevención e Investigación de Accidentes de Aviación. A través de su Resolución 754/16, tendrá al frente la tarea de coordinar el Comité PREVAC mediante el Departamento Vigilancia del Sistema de Seguridad Operacional, dependiente de la Unidad de Planificación Control y Gestión.

Dicho Comité, tendrá como objetivo conformar un equipo de trabajo que analice y realice un seguimiento de las Recomendaciones de Seguridad Operacional (RSO) emitidas por la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil. El Comité PREVAC estará integrado por expertos de distintas áreas técnicas y operativas de la ANAC, la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil y el Servicio Meteorológico Nacional. Además, podrá convocar ocasionalmente a representantes de los organismos nacionales que fuesen necesarios para el análisis de aquellas RSO, que así lo requieran.

Una de las responsabilidades del Comité será el análisis integral de las Recomendaciones de Seguridad Operacional, preliminares o definitivas para corroborar si tienen relación directa con un hecho que tiene incidencia con en la seguridad operacional. La evaluación del impacto de las RSO en relación con cuestiones políticas, económico-financieras u operacionales. Además, la confección de informes estadísticos anuales.

Los esfuerzos de la Prevención de Accidentes no deberán limitarse a acciones aisladas, sino constituir partes de una todo armónico, desde el más alto nivel hacia abajo. Dicha integración se logrará mediante programas de prevención adecuados. En ellos, se determinarán clara y concretamente las tareas a realizar y las responsabilidades de cada uno de los escalones de la organización.

Con el fin de crear y mantener una efectiva acción hacia la Prevención de Accidentes el Comité de Prevención estará constituido de la siguiente manera:

  1. Presidente.
  2. Secretario
  3. Vocales
  4. Asesores

El Presidente es el Director Ejecutivo y Gerente General de la organización quien deberá:

  • Emitir una Orden estableciendo la constitución, responsabilidad y procedimientos del Comité
  • Presidir las reuniones.
  • Mantener una adecuada relación entre el cumplimiento de la misión y el programa de prevención.
  • Motivar a sus colaboradores directos a tomar medidas de prevención que provoquen resultados efectivos en la ejecución de las actividades.

El Secretario es el Asesor de Prevención de Accidentes y deberá:

  • Asesorar al presidente en la elaboración de la orden que crea el Comité de Prevención.
  • Preparar la agenda a ser tratada por el Comité y una evaluación del estado de Prevención de Accidente del último mes.
  • Cumplir las funciones de planificación, organización y coordinación necesarias para las reuniones.
  • Labrar los informes, resoluciones u órdenes emitidas por el Comité en sus sesiones.
  • Asesorar al Comité, en su especialidad, durante la discusión de los distintos temas tratados.

Los Vocales son aquellos Gerentes que por su importancia o actividad estén más relacionados con los aspectos de Prevención de Accidentes (Normalmente serán los ejecutivos que dependen directamente del Director Ejecutivo). Ellos deberán:

  • Analizar la agenda tentativa proponiendo, si lo consideran necesario, nuevas áreas a tratar o modificaciones a las propuestas.
  • Estudiar las posibles soluciones a los problemas que figuran en la agenda definitiva.
  • Revisar el estado de cumplimiento de las resoluciones de los Comités anteriores y sus resultados en las áreas respectivas.
  • Proponer la concurrencia de asesores en los casos mencionados.

Finalmente, los Asesores permanecerán en la sesión únicamente durante el desarrollo de su tema específico y cuando por su importancia, en relación al tema a tratar por el Comité, requiere una opinión idónea.

Investigación de Accidentes – Accidente mayor, menor e incidentes

Los incidentes y accidentes son claros indicadores de deficiencias del sistema y, por lo tanto, pueden usarse para determinar peligros que contribuyeron con el evento o que estén latentes.

Si bien muchos ven al piloto como el único \”hombre\” en el sistema, otros incluyen a todas las personas directamente involucradas con la operación de la aeronave – tripulación de vuelo, tripulación de tierra, ATC, meteorólogos, etc. En su sentido más amplio, el concepto debe incluir toda la participación humana en la aviación, como diseño, construcción, mantenimiento, operación y administración. La prevención de accidentes debe apuntar a todos los peligros, independientemente de su origen.

Desafortunadamente, el estudio del \”hombre\” (o los factores humanos) generalmente no recibe suficiente énfasis. Por ejemplo, durante el entrenamiento de un piloto, aprende algo de los aspectos mecánicos de la máquina que vuela, los peligros del clima, el entorno operativo en el que vuela, etc. Sin embargo, generalmente muy poca información se proporciona sobre su propio comportamiento, limitaciones, vulnerabilidades y motivaciones.

Como resultado de los estudios realizados a lo largo de los años, el número de accidentes causados ​​por la \”máquina\” ha disminuido, mientras que los provocados por el “hombre” han aumentado proporcionalmente[1]. Debido a este cambio significativo en la relación entre el hombre y las causas de la máquina, ahora ha surgido un consenso de que las actividades de prevención de accidentes deben estar dirigido principalmente hacia el \”hombre\”.

El hombre es naturalmente reacio a admitir sus limitaciones por una variedad de razones, como la pérdida de prestigio entre sus pares y compañeros, autoincriminación, miedo a perder el trabajo o consideraciones de culpa y responsabilidad. No es de extrañar, por tanto, que la información sobre los aspectos relacionados con el factor humano de los accidentes o incidentes no es fácil de obtener. Esto es desafortunado, ya que a menudo son estas áreas las que tienen la clave del \”por qué\” de las acciones o inacciones de un hombre.

Accidente

Accidente es todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que, en el caso de una aeronave tripulada, ocurre entre el momento en que una persona entra a bordo de la aeronave, con la intención de realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas han desembarcado, o en el caso de una aeronave no tripulada, que ocurre entre el momento en que la aeronave está lista para desplazarse con el propósito de realizar un vuelo y el momento en que se detiene, al finalizar el vuelo, y se apaga su sistema de propulsión principal, durante el cual:

  1. Cualquier persona sufre lesiones mortales o graves a consecuencia de:
  • hallarse en la aeronave, o
  • por contacto directo con cualquier parte de la aeronave, incluso las partes que se hayan desprendido de la aeronave, o
  • por exposición directa al chorro de un reactor

Excepto cuando las lesiones obedezcan a causas naturales, se las haya causado una persona a sí misma o hayan sido causadas por otras personas o se trate de lesiones sufridas por pasajeros clandestinos escondidos fuera de las áreas destinadas normalmente a los pasajeros y la tripulación.

2. La aeronave sufre daños o roturas estructurales que:

  • afectan adversamente su resistencia estructural, su performance o sus características de vuelo; y
  • que normalmente exigen una reparación importante o el recambio del componente afectado.

Excepto por falla o daños del motor, cuando el daño se limita a un solo motor (incluido su capó o sus accesorios); hélices, extremos de ala, antenas, sondas, álabes, neumáticos, frenos, ruedas, carenas, paneles, puertas de tren de aterrizaje, parabrisas, revestimiento de la aeronave (como pequeñas abolladuras o perforaciones), o por daños menores a palas del rotor principal, palas del rotor compensador, tren de aterrizaje y a los que resulten de granizo o choques con aves (incluyendo perforaciones en el radomo).

3. La aeronave desaparece o es totalmente inaccesible.

Excepto cuando las lesiones obedezcan a causas naturales, se las haya causado una persona a sí misma o hayan sido causadas por otras personas o se trate de lesiones sufridas por pasajeros clandestinos escondidos fuera de las áreas destinadas normalmente a los pasajeros y la tripulación.

Excepto por falla o daños del motor, cuando el daño se limita a un solo motor (incluido su capó o sus accesorios); hélices, extremos de ala, antenas, sondas, álabes, neumáticos, frenos, ruedas, carenas, paneles, puertas de tren de aterrizaje, parabrisas, revestimiento de la aeronave (como pequeñas abolladuras o perforaciones), o por daños menores a palas del rotor principal, palas del rotor compensador, tren de aterrizaje y a los que resulten de granizo o choques con aves (incluyendo perforaciones en el radomo).

Incidente

Incidente es todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a ser un accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones.

Nota. Entre los tipos de incidentes que son de interés para los estudios relacionados con la seguridad operacional figuran los incidentes enumerados en el Anexo 13, Adjunto C.

Incidente grave:

Un incidente grave es un incidente en el que intervienen circunstancias que indican que casi ocurrió un accidente. La diferencia con un accidente radica únicamente en el resultado.

Condiciones

De todas formas y yendo un poco más allá de las simples definiciones que encontramos en la documentación, debemos entender que normalmente ocurren incidentes y no siempre son notificados. Normalmente no son investigados y por ello no podemos utilizarlos para evaluar medidas que nos permitirán evitar futuros sucesos similares, puesto que la diferencia entre accidentes e incidentes en gran parte resulta en un mero hecho de casualidad.

En una investigación sobre seguridad en el de trabajo realizada en 1969 se concluyó que de cada 600 sucesos notificados sin ocurrencia de lesiones o daños, se producen aproximadamente:

  • 30 incidentes en los que se habían producido daños a los bienes;
  • 10 accidentes en los que se habían producido lesiones graves; y
  • un caso de lesión grave o mortal.

Si únicamente nos concentramos en los incidentes graves y accidentes, perdemos a oportunidad de evaluar los incidentes simples que permitirán tomar las medidas que eviten futuros accidentes.

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Si únicamente nos concentramos en los incidentes graves y accidentes, perdemos a oportunidad de evaluar los incidentes simples que permitirán tomar las medidas que eviten futuros accidentes.

Constitución de Juntas

Con el objeto de analizar las causas de los accidentes para evitar que se repitan en el futuro, se establecen las Juntas de Investigación de Accidentes. En la República Argentina se establecen dos Juntas de Investigación:

  • La Junta de Investigación de Accidentes Militar, la cual tiene por competencia actuar en todos aquellos accidentes sufridos por aeronaves pertenecientes a las Fuerzas Armadas y de Seguridad Nacionales.
  • La Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC), la cual interviene en todos los accidentes que ocurran con aeronaves civiles radicadas en la República Argentina.

La Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil, creada por Decreto Nacional y cuya organización fue modificada en el año 2014 por el decreto 2315/2013, donde se establecen las funciones primarias:

“Coordinar actividades de investigación sobre los accidentes e incidentes de aviación civil en territorio argentino o de aeronaves civiles argentinas en el extranjero, producir informes que reflejen la investigación de los sucesos de su área de incumbencia, detallando sus causas y factores contribuyentes, y proponer recomendaciones de seguridad que permitan prevenir futuros accidentes y/o incidentes.”

Ante un accidente se establece un equipo de investigación, el cual normalmente está compuesto por especialistas de diferentes áreas. Si bien la recomendación descripta en el Anexo 13 de OACI describe como la mejor opción establecer once grupos de investigación:

  • Operaciones: Busca establecer los todos los hechos relativos al historial de vuelo y a las actividades técnicas de durante las fases finales del vuelo, durante el accidente y después del mismo.
  • Condiciones Meteorológicas: Puesto que es un factor importante y merece la consideración de especialistas.
  • Servicios de Tránsito Aéreo: Si se encuentran implicados en el accidente tanto por el tránsito aéreo cómo por las ayudas a la navegación.
  • Declaraciones de testigos: Se encarga de ponerse en contacto y entrevistar a todas las personas que pudieran haber visto u oído alguna parte del vuelo.
  • Registrador de Vuelo: Localiza, obtiene y recupera todos los datos.
  • Estructuras: Investiga la célula y los mandos de vuelo.
  • Sistemas Motopropulsores: Investigan el/los motores y las instalaciones de aceite y combustible.
  • Instalaciones: Investiga todas las instalaciones y componentes de abordo (hidráulica, eléctrica, electrónica, de navegación, etc.).
  • Registros de Mantenimiento: investiga el historial de mantenimiento de la aeronave.
  • Factores Humanos: Se encarga de los aspectos de medicina aeronáutica y las lesiones debidas al accidente.
  • Evacuación, Búsqueda, Salvamento y Extinción de incendios: Investigan las circunstancias que concurrieron a la evacuación de pasajeros y la actuación de los servicios.

Si bien este el equipo que brinda los mejores resultados según OACI, las investigaciones realizadas por las Juntas Militar y Civil en la República Argentina se conforman por un Presidente de Junta y cuatro investigadores:

  • Investigador Aéreo: Busca establecer los todos los hechos relativos a la operación de la aeronave durante las fases finales del vuelo, durante el accidente y después del mismo. Así como el historial de los tripulantes.
  • Investigador Técnico: Se encarga de todo lo relativo a los sistemas de la aeronave y el mantenimiento de la misma. incluidos los registradores de vuelo.
  • Investigador Médico: Se encarga de todo lo relativo a los factores humanos.
  • Investigadores Especialistas: Los cuales se nombran en función de las particularidades del accidente, según la necesidad que observe el presidente de la junta de acuerdo a las circunstancias particulares.

Procedimientos

Normalmente al producirse un accidente las primeras personas que probablemente llegarán a la aeronave son las autoridades y servicios de aeródromo si el siniestro fue durante el despegue o aterrizaje, o las fuerzas policiales o habitantes cercanos si fue en otra fase del vuelo.

Las primeras medidas que se deben tomar en el lugar del accidente, independientemente de cuales sean las autoridades que arriben en primer lugar, deben orientarse a conseguir lo antes posible:

  • obtener la asistencia médica necesaria,
  • hacer que los restos dela avión estén protegidos de incendios o nuevos daños,
  • dar aviso a la autoridad competente,
  • en caso de aeronaves de transporte, verificar que no lleven material peligroso,
  • designar una guardia para evitar que los restos sean movidos,
  • tomar medidas para preservar toda prueba de carácter pasajero (hielo, hollín, etc.) con fotografías u otros medios.
  • anotar los nombres y direcciones de todos los testigos que se disponga para el posterior desarrollo de la investigación.

Además debe evitarse tocar los restos hasta el arribo del investigador. Debe advertirse al personal de policía que deben ayudar con el salvamento de las víctimas, pero no deben moverse los fallecidos ni tocarse los efectos personales.

Una vez que se logró el salvamento de todos los involucrados y se logró extinguir los incendios en caso de haberlos, se procede a la custodia de los restos, así como las huellas que hallan quedado para que los investigadores puedan comenzar con los estudios pertinentes.

Algunos de los estudios se pueden hacer en el lugar y otros requieren de equipamiento y tiempos más complejos.

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