Análisis y discusión de Accidentes e Incidentes

ACCIDENTE DE LOS RODEOS

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Lugar: Aeropuerto de Los Rodeos, Tenerife, Islas Canarias, España.

Fecha: 27 de Marzo de 1977. Hora: 17:06 (UTC)

Aeronaves implicadas: vuelo 4805 de KLM (Boing 747) y el vuelo 1736 de Pan Am (Boing 747).

Víctimas: Fallecieron 583 personas y 61 resultaron heridos. El vuelo de KLM fallecieron todos los integrantes (234 pasajeros y 14 tripulantes). Mientas que en el vuelo de Pan Am (380 pasajeros y 16 tripulantes) sobrevivieron 61 personas.

Accidente: Debido a la intensa niebla, los pilotos del avión de KLM no pudieron ver al avión de Pan Am enfrente. El vuelo KLM 4805 fue visible desde PAA 1736 aproximadamente 8 s y medio antes de la colisión, y su piloto intentó acelerar para salir de la pista, pero a esa altura el choque era ya inevitable.

El KLM ya estaba completamente en el aire cuando ocurrió el impacto, a unos 250 km/h, pero obviamente no llegó a alcanzar suficiente altitud como para evitar el desastre. Su parte frontal golpeó la parte superior del otro Boeing, arrancando el techo de la cabina y la cubierta superior de pasajeros, tras lo cual los dos motores golpearon al avión de Pan Am, matando a la mayoría de los pasajeros de la parte trasera instantáneamente.

El avión holandés continuó en vuelo tras la colisión, estrellándose contra el suelo a unos 150 m del lugar del choque, y deslizándose por la pista unos 300 m más. Se produjo un violento incendio inmediatamente.

Las condiciones atmosféricas hicieron imposible que el accidente fuera visto desde la torre de control, desde donde solamente se oyó una explosión seguida de otra, sin quedar claras su situación o causas.

Causas: Una serie de factores contribuyeron al accidente. El principal fue la amenaza de bomba que provocó la sobrecarga del aeropuerto. El cansancio tras largas horas de espera y la tensión creciente de la situación agregaron factores de riesgo – el capitán del KLM, debido a la rigidez de las reglas neerlandesas sobre las limitaciones de tiempo de servicio, solo disponía de tres horas para despegar desde el aeropuerto o tendría que suspender el vuelo. Además, las condiciones atmosféricas del aeropuerto estaban empeorando rápidamente, lo que podría provocar que el vuelo fuese retrasado aún más. El llamado «síndrome de la prisa» pudo afectar al piloto neerlandés, que inició su recorrido por la pista sin tener autorización para el despegue: tan solo tenía confirmación de la ruta a seguir una vez que despegara. Esta es la causa directa del accidente.

Otro factor fueron las transmisiones de la torre indicando al KLM que aguardase y la del Pan Am informando que aún se encontraba rodando por la pista de despegue, que no fueron recibidas en la cabina del KLM con claridad; ambas comunicaciones se realizaron a la vez, por azar, por lo que se produjo una interferencia. El lenguaje técnico empleado en la comunicación entre las tres partes tampoco fue adecuado.

El Pan Am tampoco abandonó la pista en la tercera intersección, como se le había indicado. Los pilotos de Pan Am pensaron que las grandes dimensiones hacían imposible la maniobra de entrada a la tercera intersección. El avión habría debido, consultar con la torre, pero esto no pudo haber sido una causa directa del accidente, ya que nunca informó que la pista estuviese despejada e informó dos veces que se encontraba rodando por ella. La excesiva congestión del tráfico aéreo también influyó, obligando a la torre a tomar medidas que, aunque reglamentarias, en otras ocasiones pueden ser consideradas como potencialmente peligrosas, tal como tener aviones rodando por la pista de despegue uno detrás de otro sin suficiente distancia de seguridad.

Investigación: llevada a cabo por inspectores de los tres países principalmente implicados (España, Países Bajos y EE.UU.) se concluyó:

  • El capitán de KLM despegó sin tener la imprescindible autorización desde la torre de control.
  • El capitán de KLM no interrumpió la maniobra de despegue aunque desde el avión de Pan Am se informó que seguían en la pista.
  • El capitán de KLM contestó con un rotundo «sí» a su ingeniero cuando éste le preguntaba (casi afirmando) si el avión de Pan Am había dejado ya la pista.
  • El capitán de KLM parecía no tener clara la situación. Una vez terminada la maniobra de backtracking (giro de 180º) para situarse en posición de despegue, metió gases sin tener la autorización de ATC. El copiloto le dijo: «Espera, aún no tenemos la autorización ATC». Seguidamente el comandante paró el avión y le dijo: «Sí, ya lo sé; pídela».
  • El avión de Pan Am siguió rodando hasta la salida C4 en lugar de tomar la C3, como se le había indicado desde la torre de control.

Medidas correcticas y preventivas derivadas: Debido al accidente, y tras la apertura del aeropuerto de Tenerife Sur en 1978, los vuelos internacionales a la isla de Tenerife dejaron de operar en Los Rodeos. El peligroso aeropuerto fue clausurado progresivamente para vuelos internacionales y de conexión con la península. Solo se permitieron vuelos interiores del archipiélago. Tras numerosas ampliaciones y mejoras, el aeropuerto fue reabierto para vuelos internacionales.

Como consecuencia del accidente, se produjo una serie de cambios en cuanto a las regulaciones internacionales. Desde entonces, todas las torres de control y pilotos deben usar frases comunes en inglés y se comenzaron a instalar en los aviones sistemas de navegación automáticos para niebla. También se cambiaron los procedimientos de cabina, dándose más énfasis a la toma de decisiones conjuntas entre los miembros de la tripulación. En concreto, está terminantemente prohibido decir «despegue» («take-off») en frases que no sean precisamente las del despegue. En su lugar se deberá hablar de «salida» («departure»).

Los radares de tierra, inexistentes en pistas que no fueran de grandes ciudades como Londres, Nueva York o París, también empezaron a ser incluidos en la mayoría de aeropuertos, aunque hasta la primera mitad de los años 1980 no serían mayoritarios.

ACCIDENTE DEL LAGO CONSTANZA

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Lugar: Überlingen, en el sector fronterizo entre Alemania y Suiza. 

Fecha: 1 de julio de 2002. Hora: 23:35 (GTM)

Aeronaves implicadas: vuelo 2937 de Bashkirian Airlines (Tupolev) y el vuelo 611 de DHL (Boing 757).

Víctimas: Fallecieron los 2 tripulantes del vuelo de DHL y 9 tripulantes y 60 pasajeros del vuelo de Bashkirian Airlines.

Accidente: Los aviones involucrados en el accidente hicieron descensos previos al choque, debido a las advertencias de descenso provenían de diversas fuentes: mientras el avión de Bashkirian Airlines tenía una orden enviada por el controlador en tierra de descender de su nivel de vuelo FL360 (11.000 metros) a FL350 (10.000 metros aprox), el vuelo de DHL recibió la orden del sistema TCAS de hacer el mismo descenso al mismo nivel de vuelo. Provocando el impacto de las aeronaves en vuelo.

Causas: Las causas del accidente, según la investigación alemana, se centran en dos aspectos críticos que influyeron en la colisión:

  • Se ignoró que el sistema TCAS indicaba un ascenso a los pilotos del avión ruso, ya que la orden que provenía desde el controlador aéreo en tierra era descender, por lo cual pesó más la orden de él. El entrenamiento recibido por los pilotos rusos en ese punto era contradictorio.
  • El controlador en tierra poseía una sobrecarga de trabajo, ya que él solo atendía dos radares, mientras un compañero hacia un descanso. Este hecho no estaba especificado en las normas de Skyguide, empresa responsable del tráfico aéreo, y la llamada de un avión que esperaba instrucciones de aterrizaje hizo que el controlador aéreo no viera la colisión inminente.
  • Los pilotos del avión de DHL no contactó al controlador, siguiendo la autodeterminación de respetar las indicaciones del TCAS sin saber cuáles eran las órdenes de la torre de control (la contradicción entre ambas indicaciones causó el accidente).
  • La empresa Skyguide realizó un mantenimiento de sistemas que implicaban, al mismo tiempo, al radar principal y al sistema telefónico prioritario.
  • Una causa indirecta del accidente fue la avería del radar principal de Skyguide, lo que limitaba su rango de acción, al funcionar con el radar de emergencias, además de que las líneas telefónicas no estaban operativas esa noche. Esto, según las normas hubiera supuesto tener más personal presente pero, como este corte en las comunicaciones no fue notado por el jefe de turno, no reforzaron la seguridad.

Investigación: se pudo determinar la negligencia por parte de los pilotos de Bashkirian, quienes ignoraron la recomendación de TCAS. Sin embargo, indagando en el manual de usuario del avión Tupolev, los investigadores alemanes notaron que el uso de este sistema es \”recomendado\”. Sin embargo, en otras páginas aparece una recomendación de nunca ignorar el TCAS, por lo cual esta contradicción pudo ser clave a la hora de que los pilotos tomaran la decisión de no ascender cuando fue advertido por el sistema.

Por otra parte, en tierra se indagó acerca del personal que estaba presente en el centro de operaciones de Skyguide, constando que en el minuto del accidente, el controlador aéreo se encontraba solo frente a varios radares, y que perdió el foco de atención por el despegue de un Airbus 320 desde el aeropuerto de Zürich. Esta desconcentración, además de la falta de comunicación con otros puntos de aproximación produjo que entregara una orden temporal al avión de Bakashian, generando la contradicción en el aire.

Medidas correcticas y preventivas derivadas: La comisión investigadora recomendó que la integración del sistema TCAS en la aviación es insuficiente y no se corresponde por completo con la filosofía para la que fue diseñado». Y que los procedimientos y prácticas recomendadas publicadas por la OACI y, en consecuencia, las normas de las autoridades aeronáuticas nacionales, las instrucciones operativas y los procedimientos de los fabricantes del sistema y los de las compañías aéreas no son homogéneos sino incompletos y, en cierto modo, contradictorios.

Después del accidente OACI deja claro que el TCAS tiene prioridad sobre el ATC y que ya no sería admisible que la tripulación decida no seguir un aviso de resolución por el hecho de que crea tener contacto visual con la aeronave en conflicto. Además, la OACI hizo obligatorio el TCAS en todos los países.

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